Соматизированная депрессия

Главная » Депрессия » Соматизированная депрессия

Соматизированная депрессия: симптомы, причины возникновения, лечение

Для многих людей симптомы соматизированной депрессии могут стать хроническими - с наличием многих эпизодов и срывов. Это может очень деморализовать, когда вы осознаете, что ваша депрессия и симптомы грусти, усталости и раздражительности появились снова.

Важно понять, когда депрессия вот-вот вернется, чтобы действовать немедленно.

Свяжитесь с терапевтом и поговорите о симптомах, которые вы заметили. Ниже вы найдете информацию о девяти признаках, указывающих на повторение депрессии, чтобы знать, когда эпизод близок.

депрессия у людей

Больше, чем плохой день

Как вы можете сказать, что это депрессия, а не только плохой и печальный период? Вы должны задать себе несколько вопросов о событиях в вашей жизни.

Что такое соматизированная депрессия, симптомы и лечение, вы узнаете сегодня из данной статьи.

Вам грустно от чего-то, что произошло на работе? Существуют проблемы с вашим партнером по жизни? Могут быть только одиночные моменты печали, но если вы чувствуете себя безнадежно, осознаете, что хотите плакать без причины, и если вы пусты внутри больше двух недель, это может быть эпизодом соматизированной депрессии.

Вы хотите изолировать себя

Вы активно и радостно покидаете свой дом? Считаете, что недолгий разговор со знакомым человеком слишком сложен? Вы социально изолированы, когда друг хочет "вытащить" вас из дома? Тот факт, что вы не хотите, не стремитесь общаться с друзьями - это признак депрессии. Группа поддержки - это не просто здоровый способ уберечь себя от нее, но и очень важный фактор, чтобы вести полноценную жизнь. Соматизированная депрессия, лечение и симптомы теперь будут для вас легки и понятны.

У вас нарушение сна

Если вы не можете заснуть, вы, вероятно, усугубите другие симптомы депрессии, такие как усталость. Наиболее распространенным расстройством сна у людей с диагнозом депрессия является бессонница. Соматизированная депрессия, симптомы и лечение этого недуга теперь для вас как на ладони.

Вы более раздражительны, чем обычно

Депрессия также может проявляться в симптомах раздражительности. Те, кто имеет расслабленный образ жизни, могут спорить со своими близкими, не понимая, что за них говорит депрессия. Это приводит к резкому снижению толерантности к стрессу.

Люди с диагнозом депрессия, скорее всего, ведут себя глупо, нервничают или даже проявляют агрессию.

Если вам больше не нравится

Если вам больше не нравится выходить со своими друзьями на улицу, веселиться в свободное время или заниматься сексом со своим партнером, возможно, вы снова попали под действие болезни под названием "маскированная соматизированная депрессия". Если в прошлом у вас был диагноз депрессия и теперь вы замечаете, что ваши чувства к вашему супругу или детям охладели или хобби и работа не приносят вам такого же удовлетворения, как раньше, пришло время поговорить с вашим врачом. Лечение соматизированной депрессии и отзывы об этом методе вам предоставит ваш врач.

Симптомы депрессии могут возвращаться в любое время.

Чувство тщетности мучает вас

Старые идеи и чувства отвращения и ненависти, направленные на своего любимого человека, могут вновь появиться. Они могут скрываться при появлении самокритики, которая обычно возрастает по мере того, как приближается эпизод депрессии. Позитивный менталитет может превратиться в проблемы концентрации с глубоким фокусом на ваших неудачах и недостатках.

Вы можете обвинять себя в ситуациях, которые не под вашим контролем, или думать, что все, что происходит плохо, - это ваша вина.

Обсудив это с терапевтом, вы можете повысить свою уверенность в себе.

Необъяснимая боль

Депрессия также имеет физическую форму. Вы можете почувствовать боль в спине, даже если вы не делали ничего целый день. Необъяснимая боль может также возникать во всем теле или в суставах ног или рук.

Узнайте у вашего врача, с чем связана ваша боль. Возможно, она связана с началом депрессии или другими болезнями.

Увеличение или внезапная потеря веса

Вы можете понять, что однажды забыли поесть или что вы ели слишком много - что-то повторялось в течение двух недель. И если есть еще дни, когда вам приходится заставлять себя есть, то эти изменения в аппетите означают депрессивный эпизод.

Чувствуете ли вы себя истощенным?

Тот факт, что вы чувствуете себя медленнее в движении или думаете, что больше не можете сосредоточиться на задачах, стоящих перед вами, является серьезным признаком депрессии.

Проблемы появляются постепенно - однажды утром вы очень тяжело решите вопрос о том, что хотите надеть, в другой день вы не можете сделать выбор - что поесть. Или вам очень сложно отвечать на рабочую почту. Все эти мелочи могут стать препятствиями в повседневной жизни. Основным элементом депрессии является подавленное, грустное, по-видимому, необоснованное настроение, присутствующее большую часть времени. У детей и подростков это состояние может быть раздражительностью, а не печалью. Человек, страдающий от депрессии, чувствует себя грустным, отчаянным, обескураженным, бессильным.

Это может также проявляться в заметном снижении интереса ко всем или почти всем видам деятельности. Могут быть затронуты все сферы жизни. Некоторые люди сообщают, что они больше не интересуются хобби, мероприятиями, которые они ранее считали приятными, веселыми.

Они отступают социально и все чаще пренебрегают обычными действиями, которые ранее считались приятными. Например, не ходят в кино, не делают покупки, не читают, не играют с детьми, не играют в теннис и так далее.

Изменение веса тела более чем на 5 % в течение месяца является симптомом, который обычно игнорируется, - это может быть значительная потеря веса или его увеличение.

Депрессивный человек часто говорит "мне сейчас все равно", "мне это больше не интересно". Во время депрессии бывает нарушен сон. Бессонница является очень распространенной. Люди просыпаются ночью и не могут заснуть. Сон считается неприступным и болезненным, независимо от его длины.

Также интересна информация о болезни соматизированная депрессия в вариантах по Десятникову.

Десятников объясняет такие синдромы скрытой депрессии как: наркоманический, обсессивно-фобический, агриппнический (с нарушениями сна), гипоталамический (вегетовисцеральный, вазомоторно-аллергический, псевдоастматический).

Могут также возникать изменения в двигательном поведении, апатия организма или психомоторная медлительность. Депрессия может проявляться в неспособности сидеть спокойно: хочется ходить, дергать руки, растирать и непроизвольно трогать одежду. Психомоторное проникновение проблем присутствует в движениях речи, мысли или тела.

Соматизированные депрессии как психосоматическое расстройство рассматриваются очень многими специалистами, врачами и аналитиками.

Усталость или нехватка энергии доминируют - даже самые маленькие задачи, похоже, требуют значительных усилий. Есть чувство бесполезности, чрезмерной или неадекватной вины. Например, чрезмерная озабоченность по поводу вины в связи с незначительными событиями прошлого. Чрезмерно отрицательная оценка дорогого человека. Подавленные люди особенно жалуются на проблемы с памятью или концентрацией даже при выполнении легких задач, что приводит к уменьшению способности мыслить, фокусироваться или принимать решения.

Отрицательные мысли, смерть или мысли о самоубийстве часто происходят у людей с депрессией и могут быть всего лишь 1-2-минутными переходами до реальных планов совершения самоубийства. В глобальном масштабе около 800 тысяч человек совершают самоубийство каждый год, значительная часть из них страдает депрессией. Более того, на каждого человека, совершившего самоубийство, есть десять или больше знакомых человек, у которых были попытки самоубийства.

Также можно отметить другие симптомы:

  • головные боли;
  • боль в животе;
  • суставная боль;
  • тревожность;
  • панические атаки;
  • чрезмерные заботы о своем физическом здоровье;
  • фобии;
  • трудности в интимных отношениях;
  • низкое либидо;
  • злоупотребление алкоголем или другими веществами.

Я не знаю, важна ли моя грусть

У всех нас есть различные проблемы или слишком высокие ожидания, которых раньше не было, но это не значит, что мы находимся в состоянии депрессии. Однако депрессия или депрессивный эпизод представляют собой сочетание нескольких эмоциональных, физических, поведенческих и когнитивных симптомов. И если в вашей жизни ощущаются грусть, раздражительность и другие симптомы, тогда вы должны проконсультироваться с специалистом как можно скорее!

Если количество симптомов присутствует в течение большей части дня/почти каждый день/не менее двух недель с начала появления/появились в настоящее время или явно усугубляются по сравнению с предыдущим состоянием человека/значительно ухудшают социальную, профессиональную или другие сферы деятельности человека. У некоторых людей это нарушение функционирования может ощущаться не так явно, может быть сообщено заинтересованным лицом или может быть замечено другими людьми.

Депрессия может быть излечена, а также может контролироваться психотерапией. Депрессия - это состояние, которое часто не диагностируется, и те, кто ей страдает, часто подвергаются стигматизации и убеждены, что это не настоящая проблема. Фактически, депрессия может затронуть любого, от молодого до старого, и она является одним из самых распространенных заболеваний в мире.

Статистика проблемы

По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 2004 году эта болезнь затронула около 350 миллионов человек всех возрастов. Она является третьей по значимости причиной глобальной инвалидности в 2004 году, а к 2020 году она станет основной причиной.

Статистика показывает, что 15 % из нас страдают от депрессии в какой-то момент своей жизни. Несмотря на то что лечение и антидепрессанты могут быть эффективными в 60-80 % случаев, только 25 % тех, кто с этим столкнулся, эффективно излечились. Причины: нехватка ресурсов, нехватка специализированного медицинского персонала, социальных программ, связанных с психическими заболеваниями, неадекватная оценка проблемы.

Некоторые симптомы депрессии могут включать:

  • Чувство виновности в чем-то.
  • Проблемы со сном.
  • Возбудимость и раздражительность.
  • Низкую энергию и постоянную усталость.
  • Низкую концентрацию.
  • Печальное настроение.

Депрессия может привести к самоубийству. По оценкам ВОЗ, примерно 800 тысяч человек ежегодно совершает самоубийство, а значительная часть из них страдает депрессией. Депрессия - это заболевание, которое начинается часто в молодые годы, с высоким риском рецидива (возможность повторения депрессивных эпизодов на протяжении всей жизни). Средний возраст начала депрессии составляет около 40 лет, причем 50 % пострадавших людей "заболевают" в возрасте от 20 до 50 лет. За последнее десятилетие исследования показали увеличение частоты депрессии у людей в возрасте до 20 лет, возможно, в связи с увеличением употребления алкоголя или наркотиков в этой возрастной группе.

Многие психотерапевты считают, что при лечении соматизированной депрессии препараты не очень действенны. И лучше обратиться к психиатрам.

Независимо от страны, культуры, социально-экономического стандарта, было замечено, что женщин, страдающих депрессией, больше, чем мужчин. По данным ВОЗ, от 1 до 2 из 10 матерей впадают в депрессию после рождения ребенка, что влияет на способность матери заботиться о своем чаде, а следовательно, влияет на развитие ребенка.

Автор: Максим Островский

Источник: http://fb.ru/article/381415/somatizirovannaya-depressiya-simptomyi-prichinyi-vozniknoveniya-lechenie

Соматизированная депрессия

Поставили такой диагноз - соматизированная депрессия. Меня 4 мес беспокоил запор и начало периодически разгоняться сердце 90-120 уд в мин. Состояние было плаксивым и я чувствовала что мне нужно успокоиться что это уже психика шалит и пошла к психиатру. Вообще состояние было день нормально - другой очень плохо. Назначили сперва ципралекс от которого у меня случилась ажитация сильнейшая тревога и я бросила. Заменили на рексетин (я его уже употребляла 2 года назад от Панических атак. вылечил). В общем все эти препараты подняли во мне такую тревогу, что то взбередили во мне, что вот уже 20 день на дозе 10 мг а мне гораздо гораздо хуже чем до лечения. Раньше было день плохо день нормально - теперь тревога каждый день.. или заторможенность от которой мне тоже тревожно ибо я не могу адекватно существовать. Кроме того я принмала рексетин утром в 10 утра и к 14.00 начала наступать такая заторможенность.. голова совсем не соображает трудно состредоточиться что мне говорят.. к 19.00 примерно это проходило.. и вечером прилив сил.. до 4 утра уснуть не возможно даже после 2 таблеток альпрозолама. Я решила начать пить рексетин на ночь. Спала хорошо днем прилив сил.. Но позвонила психиатру и он сказал что КАТЕГРИЧЕСКИ нельзя принимать Рексетин на ночь. Но почему? В прошлый раз я его как раз на ночь и пила, и наверное поэтому в прошлый раз не заметила никаки побочек.. в этот раз я чувствую все прелести захода на антидепрессант по полной программе. Вопросы - можно ли принимать рексетин на ночь? возможно ли что у меня биполярное расстройство раз мне один день нормально, другой день плохо? На антидепрессанте - один день древога, другой день вялось ничего не хочется не можется. Может рексетин тут вовсе не при чем.. в плане заторможенности - тревожности.. а все это моя болезнь которая обострилась на антидепрессанте? Психиатру звонить снова не хочу, я его уже замучила своими "состояниями".. Спасибо!

Ответ

Когда врач о о чем-либо говорит "можно" или "нельзя", он должен быть способен предельно ясно для Вас обосновать, ПОЧЕМУ он так считает. Если он этого не может сделать нужно тут же идти к другому врачу. В частности, мне тоже непонятен запрет приема рексетина на ночь, вне каких-либо объяснений этот запрет более-того - абсурден. Я, например, рекомендую принимать пароксетин 2 раза в день - для более стабильной его концентрации в крови. С другой стороны время приема не может в такой степени отражаться на переносимости препарата. Скорее всего, здесь имеют значение только два фактора - самовнушение и недостаточный период адаптации к препарату. Усиление тревоги в начале приема антидепрессантов СИОЗС, как правило, обусловлено не соблюдением правила постепенного увеличения дозировки. Я назначаю данные препараты с дозировки, составляющей не больше четверти от предполагаемой терапевтической и увеличиваю ее до таковой не быстрее, чем в течение 10-14 дней. Это общие правила назначения данных препаратов. Конкретно Ваш случай нужно разбирать с лечащим врачом.

Источник: https://health.mail.ru/consultation/836768/

Выбор терапии при соматизированных депрессиях

А.В. Андрющенко

Изучение депрессии в рамках общемедицинской концепции не только подтверждает данные о широкой распространенности именно этой формы психической патологии, но и выявляет варианты этого расстройства, имитирующие соматическую патологию (соматизированные депрессивные эквиваленты). Имеются эпидемиологические данные, свидетельствующие о том, что около 30% пациентов поликлинической практики с неустановленными соматическими диагнозами страдают соматизированными депрессиями. Это психическое расстройство имеет целый ряд определений (маскированная, ларвированная, скрытая, алекситимическая, депрессия без депрессии), которые не отражают всей широты проблемы. Так, известна тенденция развития этой формы расстройства настроения по типу депрессивного невроза или дистимии (хронический тип депрессии, часто начинающийся в молодом возрасте и длящийся несколько лет, иногда неопределенно долго). Еще одним важным аспектом является то, что часто пациенты с такими депрессиями убеждены в наличии у себя редкого заболевания или некомпетентности врача, настаивают на продолжительных обследованиях вне психиатрических учреждений. В ряде случаев отказ от лечения у специалиста происходит из-за опасений социальных последствий.

Стержневым компонентом лечения соматизированных дистимий, по мнению большинства авторов, является адекватный выбор антидепрессанта в соответствии со стандартными клинико-терапевтическими требованиями (эффективность, отсутствие нарушающих качество жизни побочных явлений и привыкания, простота терапевтической схемы). Выбор терапии проводится также с учетом таких фармакодинамических показателей лекарственного средства, как относительно короткий период полураспада (позволяющий при необходимости производить замену препарата без длительного периода выжидания) и быстрота экскреции метаболитов (часто ответственных за нежелательные проявления).

Несмотря на накопленный к настоящему времени опыт психофармакотерапии, 30 40% депрессий оценивают как резистентные (отсутствие эффекта при лечении антидепрессантами первого выбора) или рефрактерные формы (сохранение патологии при использовании не менее двух антидепрессантов разных фармакологических классов). Причем, cходные данные были прослежены в течение 40-летнего периода (1959 1995 гг.).

Одним из приоритетных фармакологических средств выбора при соматизированной аффективной патологии являются ингибиторы моноаминооксидазы (ИМАО), но большинство из них (в частности, необратимые, неселективные ИМАО I поколения и селективные необратимые ИМАО II поколения) в настоящее время почти не используются в связи с выраженными побочными действиями. Обнадеживающей вехой в терапии резистентных соматизированных депрессий стало появление селективных обратимых ИМАО III поколения, относимых к новому химическому классу (производные бензамида). В отличие от своих предшественников эти препараты отвечают критериям безопасности (благоприятный исход при монопередозировке), не требуют соблюдения диеты (их применение не сопровождается сырными реакциями) и периода выжидания при смене антидепрессанта.

Оригинальным препаратом этого ряда, доступным к использованию в нашей стране, стал моклобемид (аурорикс), клиническая идентификация которого продолжалась на протяжении 23 лет. По мере исследования у этого препарата обнаруживают все новые качества. В ходе нейробиологических исследований было установлено влияние моклобемида на основные биологические амины (препарат подавляет окислительное дезаминирование трех групп биогенных аминов норадренергических, 5-гидрокситриптамина (серотонина) и дофаминергических), гипотетически участвующих в патогенезе депрессии и некоторых других расстройств невротического спектра. В клинических исследованиях была выявлена эффективность моклобемида при некоторых психических расстройствах, которые встречаются у больных, уязвимых к депрессиям (интеллектуальной, когнитивной дисфункции у лиц пожилого возраста, тревожно-паническом расстройстве, социофобии или социальном неврозе, расстройствах пищевого поведения по типу булимии, мигрени, синдроме хронической усталости и др.).

Мультицентровые исследования, проведенные в Западной Америке, Канаде, Австралии, ЮАР и ряде европейских стран (Швейцарии, Австрии, Франции) подтверждают достаточную эффективность моклобемида при терапии депрессий различной структуры (дистимия, меланхолия, атипичные депрессии). Прицельно изучается терапевтическая активность моклобемида в отношении двух полярных типов депрессий, различающихся по признаку преобладания позитивной либо негативной аффективности. На первом этапе были получены данные об эффективности препарата при депрессиях с преобладанием негативных симптомов, часто рассматриваемых как атипичные проявления: апатии (безразличия), ангедонии (утраты вкуса к жизни с безрадостностью, неспособностью получать удовольствие) и психической анестезии (мучительного бесчувствия с отчуждением своих психических и/или соматических функций, чувством отгороженности, безучастности или недостаточности участия. В последние годы в ходе исследований, проведенных в ряде европейских центров, обнаружена эффективность моклобемида при резистентных депрессиях позитивного полюса, отличающихся сложной структурой и включающих тревогу в различных ее проявлениях ( в том числе ажитированные формы) и соматизированные симптомокомплексы (конверсионные или вегетативные). В ряде работ подчеркивается эффективность моклобемида при затяжных тревожно-соматизированных депрессиях, резистентных к лечению традиционными трициклическими антидепрессантами (амитриптилин, имипрамин, кломипрамин, дезипрамин, тримипрамин и др.).

Нами получены данные, подтверждающие терапевтическую активность моклобемида в отношении сложных синдромов, наблюдаемых в рамках затяжного тревожно-соматизированного депрессивного расстройства (средней продолжительностью от 24 до 50 мес). Выявляются некоторые закономерности этого действия, которые оказываются важными для выбора адекватной терапевтической тактики и разъяснения пациентам особенностей эффекта препарата. Моклобемид равномерно купирует все проявления этого вида депрессии, а именно, депрессивное настроение (подавленность, тоску, мрачное уныние, безнадежность, утрату способности испытывать удовольствие, повышенную раздражительность, слезливость, склонность к проявлению примитивных реакций), сниженную самооценку (сознание собственной беспомощности, никчемности) с повторяющимися негативными мыслями, а иногда и с ощущением безвыходности или даже суицидальной настроенностью, соматизированные проявления (расстройства сна нарушение его ритма и глубины; анорексию утрату аппетита, привычных вкусовых ощущений, снижение массы тела; нарушение привычного ритма сна и бодрствования; утрату половой функции; боль за грудиной или другие тягостные ощущения, возникающие вне связи с реальными соматическими заболеваниями кардиалгии, цефалгии, гастралгии, боли в спине и в области гениталий, чувство глубинного телесного неблагополучия, слабость, вялость), а также симптомокомплекс тревоги, включающий ожидание неблагоприятного исхода как в отношении настоящих событий, так и в будущем, появление при обострениях приступообразных состояний с чувством катастрофы, опасениями неизлечимого заболевания, страхом смерти, множественными проявлениями вегетативной дисфункции. При анализе результатов терапии моклобемидом выявлено, что редукция тревожных проявлений (в большей мере) и соматизированных (в меньшей степени) несколько опережает уменьшение симптомов собственно депрессии с первой недели лечения. При этом тревога даже может несколько усиливаться в первые дни, хотя затем заметно уменьшается и происходит дезактуализация страха надвигающейся смерти и других фобических проявлений. При обратном развитии соматизированных проявлений депрессии в первую очередь подвергаются редукции расстройства, нарушения аппетита, вегетативные симптомы, патологические ощущения, восстанавливается масса тела. Собственно настроение восстанавливается постепенно, не раньше 3 4-й недели лечения.

Разработаны предикторы терапевтической активности моклобемида, согласно которым: 1) отчетливый терапевтический эффект проявляется в первые 2 нед; 2) редукция основных психопатологических составляющих резистентной депрессии (угнетенности, тревоги, соматизации) должна происходить практически одновременно; 3) незначительная эффективность или отсутствие клинического эффекта наблюдаются при преобладании в картине депрессии вычурных сенестопатических ощущений или проявлений сверхценной ипохондрии, навязчивостей.

Современная терапевтическая стратегия, обеспечивающая достижение лечебного эффекта и преодоления резистентности к терапии при соматизированных депрессиях, требует повышения суточных доз моклобемида до 450 мг и более. Согласно последним разработкам для оптимизации терапии используется дозовое соотношение (доза моклобемида по отношению к амитриптилину) не менее чем 3:1. Вспомогательными средствами могут являться небольшие дозы бензодиазепинов (нитразепам, лоразепам, реланиум, феназепам) и/или нейролептиков (сонапакс, хлорпротиксен, терален, неулептил), обнаруживающие лечебный синергизм.

Существенные возрастные ограничения для применения моклобемида в настоящее время неизвестны, и препарат используется у лиц молодого, зрелого, а также пожилого возраста. Хорошая переносимость моклобемида больными позволяет включать его в терапевтические схемы как в остром периоде депрессии (от 4 до 12 нед), так и на последующем периоде стабилизации состояния (от 4 мес до 1 года и более), включая курацию в амбулаторных условиях.

Применение стандартных суточных доз (300 750 мг), приводящих к терапевтическому эффекту при депрессиях легкой и средней степени тяжести, обычно не сопровождается какими-либо гематологическими или биохимическими сдвигами, а также осложнениями, угрожающими жизни и свидетельствующими о токсичности препарата. Не отмечено и таких обычных при проведении терапии традиционными трициклическими антидепрессантами реакций, как тахикардия, сухость во рту, расстройства мочеполовой сферы, диспептические нарушения, когнитивная дисфункция, подтверждающих отсутствие антихолинергических и кардиоваскулярных побочных проявлений. Побочные действия лечения моклобемидом при соблюдении терапевтических рекомендаций встречаются редко (головная боль, тошнота, аллергические проявления), выражены незначительно и носят преходящий характер. В связи с возможностью нежелательного действия препарата комбинированная терапия моклобемидом и трициклическими антидепрессантами или препаратами группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (флуоксетин, сертралин, флувоксамин, пароксетин) нецелесообразна, что соответствует тенденции к ограниченному использованию сложных комбинаций психотропных средств в общей медицине. Категорически не рекомендуются сочетания моклобемида с кломипрамином (анафранилом) из-за нарушения критерия безопасности (смертельный гиперсеротонинергический синдром), а также с некоторыми соматотропными препаратами (циметидин и др.).

Непосредственный соматотропный аффект моклобемида наименее изучен. Вместе с тем известно, что при назначении препарата пациентам, страдающим одновременно депрессией и артерильной гипертензией, удается достичь двойного эффекта: антидепрессивного и антигипертензивного. Гепатотоксические осложнения, ставшие причиной отказа от применения первых представителей ИМАО, при лечении моклобемидом весьма редки. Согласно результатам ряда исследований моклобемид не усугубляет характерных для депрессий сексуальных дисфункций. Наличие соматической патологии не является противопоказанием к терапии моклобемидом, ограничения касаются только стандартных для всех антидепрессантов требований, таких как беременность и/или наличие тяжелого соматического заболевания.

Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.

Источник: https://www.eurolab.ua/encyclopedia/565/45934/